A l’occasion d’un arrêt rendu le 4 avril 2019 ( Cass. 2ème Civ. 4 avril 2019 n° 18-18865), la 2e chambre civile de la Cour de cassation rappelle un principe qui semble encore aujourd’hui poser difficulté aux caisses primaires d’assurance-maladie :
Les réserves motivées émises par l’employeur à l’occasion d’une déclaration d’accident du travail ou d’une déclaration de maladie professionnelle entraînent l’obligation pour la caisse de procéder à une enquête contradictoire. Elles ont donc une importance certaine pour la procédure d’instruction, outre qu’en l’absence de réserve de la part de l’employeur les caisses n’hésitent pas à reconnaître d’emblée le caractère professionnel de l’accident c’est-à-dire sans aucune mesure d’investigation.
Les CPAM qui vivent donc ces réserves de l’employeur comme une contrainte supplémentaire pour elles-mêmes ont tendance à en avoir une vision pour le moins restrictive en considérant, bien souvent, que pour être prises en compte comme constituant des réserves motivées celles-ci devraient être précises, développées sur les circonstances qui amènent l’employeur à douter de la réalité des faits.
La Cour de cassation rappelle fermement qu’une telle interprétation de la part des organismes sociaux n’est pas acceptable puisqu’il suffit que l’employeur formule «… en temps utile des réserves portant sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ainsi que sur la matérialité même du fait accidentel… »
Au cas d’espèce, la cour d’appel avait considéré que l’employeur qui se bornait à invoquer « l’absence de témoins, qui ne peut à elle seule justifier une instruction s’il existe d’autres éléments corroborant les faits, ainsi que l’absence de lésion, alors qu’il n’existe aucune obligation que les lésions constatées soient externes pour justifier une prise en charge et que la douleur qui manifeste un problème musculaire ou articulaire suffit à établir la lésion… » et la Cour d’appel avait donc écarté le caractère motivé des réserves présentées par employeur retenant que la CPAM n’était pas astreinte à l’obligation d’enquêter contrairement à ce que l’employeur avait soutenu.
C’est cette interprétation qui est censurée par la Cour de Cassation.
Ainsi en pratique, il n’est pas nécessaire de mener des investigations approfondies sur les causes et circonstances de l’accident avant d’émettre des réserves mais, au minimum, d’être en mesure d’expliquer ce qui conduit à mettre en doute la réalité des faits eux-mêmes ou des conséquences qui leur sont rattachées (circonstances établies ou état médical de l’intéressé totalement indépendant et notoirement connu par exemple)